par Nicolas Dissez
Intervention à l’Hôpital Esquirol, Saint-Maurice, Service du Docteur Martine Gros, le 19 décembre 2014
L’Ecole Psychanalytique de Sainte-Anne a organisé, les 11 et 12 octobre derniers, des journées qui visaient à réinterroger le concept, devenu incontournable, de bipolarité. Je profite de ma venue à l’hôpital Esquirol pour revenir sur les apports et les interrogations amenées au cours de ces journées.
Vous le savez, la définition des troubles bipolaires dans le DSM IV s’inscrit dans le cadre général des troubles de l’humeur, ce qui conduit à des aléas sur lesquels je vais brièvement revenir. Cette théorie humorale, est en effet présente depuis l’antiquité et de façon bien antérieure à l’individualisation de l’entité de la « folie circulaire » ou « folie à double forme ». L’humeur, ce qui a la propriété de colorer notre ressenti de la plus grande gaieté à la plus profonde tristesse, constitue en quelque sorte la grille de lecture immédiate permettant d’appréhender la situation de ces patients maniaques et mélancoliques. Cette grille de lecture, qui vient presque naturellement à l’esprit de quiconque a rencontré ces patients, constitue cependant également l’écran de fumée qui masque les repères authentiquement cliniques, le registre de la structure qui pourrait permettre de sortir des impasses dans lesquelles nous conduit le DSM.
Le principe de base qui a gouverné la mise en place du DSM III, puis IV, a été la fiabilité diagnostique, c’est à dire le souci que face à un même patient tous les praticiens posent le même diagnostic. C’est en effet une étude, montrant que différents psychiatres visualisant le même entretien d’un patient à l’aide d’une vidéo posaient des diagnostics très différents, qui a conduit à proposer un manuel diagnostic qui éviterait ce type de désaccord. Cet effort a conduit à privilégier, dans le DSM III, les critères cliniques les plus simples, ceux que tous les praticiens pouvaient aisément identifier et sur lesquels ils tomberaient d’accord. L’enjeu n’était pas donc d’être intéressant, nuancé ou innovateur, il s’agissait ouvertement d’être simple et consensuel. Le DSM III, et le DSM IV à sa suite, ont ainsi promu une clinique qui puisse faire consensus. La psychanalyse ne peut que repérer dans ce souci du consensus un autre nom du refoulement. Les repères à proprement parler structuraux, ceux qui nécessitent d’être un tant soit peu recherchés, entendus, par le praticien, mais qui sont aussi soumis à sa sagacité clinique et à la levée d’un certain nombre de résistances de ce praticien, ces critères ne sont plus pris en compte dans le DSM, ils en sont refoulés, en particulier dans la définition des troubles bipolaires.
Vous le savez, cette pente a conduit à un grand succès éditorial de ce petit manuel mais également à une inflation diagnostique préoccupante. Les coordinateurs de la rédaction du DSM III, Robert Spitzer, et celui du DSM IV, Allen Frances, sont d’ailleurs devenus eux-mêmes les plus grands pourfendeurs du DSM, dénonçant haut et fort ses effets dévastateurs quant à la pathologisation de la normalité et l’inflation de prescriptions de psychotropes qui en découle. Cette dénonciation n’empêche nullement le DSM V d’accentuer cette dérive.
Je termine sur ce point pour ajouter, qu’en plus de conduire à une errance de nos pratiques, cette lecture univoque par le biais des troubles de l’humeur, occulte les questions essentielles que cette clinique n’a jamais cessé de poser à l’humanité : la question du génie et de la création avec la mélancolie (Le problème XXX d’Aristote s’intitule L’homme de génie et la mélancolie), la question de l’acte et de la responsabilité pour la manie, la question du statut de la parole dans les deux cas.
Je vous propose donc, par le biais d’un abord qui est celui de la structure, c’est-à-dire d’un repérage de la position du sujet par rapport au langage, de restituer le tranchant d’une clinique émoussée par l’écran de fumée des troubles de l’humeur.
Au-delà de la lecture par le biais de la théorie des humeurs, le souci de la structure me semble en effet régulièrement présent chez les aliénistes, attentifs parfois à leur insu à la position des sujets à l’égard du langage. Ce souci a permis de repérer dans de nombreuses notations, des enjeux cliniques essentiels, soulignés par Edouard Bertaud et Luc Sibony au cours de ces journées. J’en reprends ici quelques éléments. Le premier de ces enjeux pourrait être celui de savoir ce qui peut venir lier manie et mélancolie puisque l’individualisation d’une entité, qu’elle soit l’œuvre de Baillarger ou de Falret, qu’on la nomme folie à double forme ou folie circulaire, marque bien la spécification d’une entité unique. Kraepelin le signale dans son texte sur La folie maniaco-dépressive : « Dans tous les tableaux pathologiques (de manie et de mélancolie) en dépit de nombreuses différences extérieures, certains traits fondamentaux commun se répètent. » Cette recherche est aussi bien celle d’Antoine Ritti, en 1883, dans son Traité clinique de la folie à double forme, lorsqu’il parle du « lien secret » qui unit manie et mélancolie.
Ce lien secret pourrait être identifié du côté d’un délitement de la représentation dont de nombreux aliénistes soulignent qu’elle caractérise aussi bien la clinique de la mélancolie que celui de la manie. Vous le savez cette perte de la représentation a été identifiée sur un mode isolé et spécifique dans le cadre de la perte de la vision mentale par Jules Cotard. Maïmouna Touré soulignait, au cours de ces journées, que l’aliéniste envisageait d’en faire un trouble initial voire initiateur de la mélancolie. Cette perte de la représentation, elle n’est pas lue par le biais de la théorie des humeurs. Elle constitue bien un repérage de la position du sujet à l’égard de cette fonction essentielle du langage qu’est la représentation. Mais nombreux sont les classiques à souligner cette perte du registre de la représentation dans le champ de la manie. Je cite à nouveau Emil Kraepelin dans le chapitre intitulé Trouble des associations (fuite des idées, inhibition de la pensée) : Il y a donc digression d’une représentation à une autre, similaire ou, souvent reliée à elle, sans que soit pris en considération le but du cours initial de la pensée. La cohésion de la pensée ne cesse de se relâcher ; le trouble que nous avons identifié comme étant une confusion avec fuite des idées fait son apparition. (…) « Mes pensées sont toutes déchirées », « Je ne suis pas maître de mes pensées », « Une pensée chasse l’autre, elles s’évanouissent tout simplement », – voilà d’autres expressions qui nous permettent d’avoir un aperçu de ces processus. » Et en effet, si le discours maniaque, cette « métonymie infinie et ludique pure du signifiant » comme s’exprimait Lacan peut être illustrée par la petite ritournelle des cours d’école que vous connaissez : maraboutdeficelledechevaldecourseàpiedàterredefeufollet… Ici les représentations passent au second plan derrière l’assonance et le dévidage, voire l’évidement des signifiants.
A ce délitement des représentations et de la dimension Imaginaire, s’associe un autre trait commun à ces deux registres apparemment opposés de la manie et de la mélancolie. Opposés si l’on se limite à une lecture par le biais de ces deux affects opposés que sont la gaieté et la tristesse, mais bien plus grande intimité de ces états maniaque et mélancolique si l’on s’attache à repérer la position de ces sujets à l’égard du langage. Cet autre trait commun est une perte des oppositions fondamentales de la langue. Vous le savez dans cette clinique extrême qui est celle de la manie comme de la mélancolie, toutes les oppositions symboliques fondamentales semblent voler en éclat. L’opposition du mort et du vivant puisque le patient atteint du syndrome de Cotard peut proclamer, sans contradiction apparente, qu’il est mort et immortel, tout en exigeant qu’on le tue. L’opposition du grand et du petit, puisque le même syndrome voit les patients en un instant passer de délire de petitesse à la conviction d’occuper la place de l’ensemble du cosmos. L’opposition du oui et du non aussi bien, puisque le discours maniaque semble emblématique d’un propos qui ne se soutient plus d’aucune affirmation ou d’aucune négation qui puisse impliquer subjectivement celui qui l’énonce. La perte de ces oppositions fondatrices semble bien entrainer dans son sillage, le délitement de toutes les oppositions signifiantes de la langue et ceci dans la manie comme dans la mélancolie. Le discours maniaque, s’il semble en dernier lieu reposer sur le registre des assonances, paraît constituer de plus en plus un flux continu qui tend vers l’indifférenciation signifiante. Les formes extrêmes de la mélancolie semblent également se constituer sur le mode d’une disparition des oppositions signifiantes du langage pour aboutir au mutisme mélancolique. « Je n’ai pas de parole », énonce le patient atteint du délire de négation, ce qu’il ne semble pas nécessaire d’entendre dans un registre métaphorique. Il y a donc un paradoxe du terme Bipolaire puisqu’il semble venir réintroduire une polarité signifiante là où les formes extrêmes de la manie et de la mélancolie viennent balayer toute bipolarité signifiante et laisser le sujet sans recours possible au langage lui-même. « Bipolaire c’est poétique : il y a le pôle nord et le pôle sud, les deux pôles de la famille : le père et la mère, il y a aussi la bisexualité. On peut travailler ça plus que Psychose Maniaco-Dépressive », m’indiquait avec pertinence une de mes patientes, nous y reviendrons.
Enfin, dernier trait structurel commun aux registres de la manie et de la mélancolie, la venue au premier plan, dans le Réel, d’un objet bien singulier. Les travaux de Marcel Czermak ont en effet pu souligner combien la clinique de la manie comme celle de la mélancolie se caractérisent par une venue au premier plan de la dimension de l’objet dit petit a par Jacques Lacan. Cet objet d’infamie rejeté hors du champ du langage, sa fonction est illustrée au plus près par le discours du mélancolique : « Je suis une pourriture, j’infecte le monde, il faut m’éliminer. » Cette fonction est également exemplifiée par les conduites du maniaque qui semble ne plus être soumis à aucune règle du monde, à aucune loi, ce qui l’amène à se conduire comme un objet d’infamie, comme celui qui, rejeté hors des lois de la cité y compris celle de la gravité, risque bien d’être éjecté définitivement, de choir hors du monde des vivants.
Vous reconnaissez dans ce repérage des traits fondamentaux propres à la manie et à la mélancolie la déclinaison des trois registres isolés par Lacan comme spécifiant la structure. L’Imaginaire, caractérisé par la perte du registre de la représentation ; le Symbolique, marqué par la disparition des oppositions signifiantes fondatrices ; le Réel, venant imposer la venue au premier plan de l’objet a. Cette description peut nous autoriser à proposer une écriture topologique, borroméenne, de la manie et de la mélancolie.
Je reprends dans ce paragraphe le développement avancé par Sabine Chollet et Elsa Quilin au cours de ces journées, développement qui permet de proposer une telle écriture borroméenne de la Psychose Maniaco-Dépressive. Vous le savez, Jacques Lacan indique qu’il est nécessaire au nouage borroméen des trois registres du Réel, du Symbolique et de l’Imaginaire que « le Réel surmonte le Symbolique en deux points ». Je vous propose de considérer, à la suite de ces journées, que ce qui viendrait spécifier la structure de ce nœud de la Psychose Maniaco-Dépressive, mais peut-être de toute psychose, se situerait entre R et S : en ce lieu c’est le Symbolique qui surmonte le Réel en un point, ce qui peut illustrer le registre de la forclusion du Nom-du-Père. Au lieu du Nom propre, en effet, Lacan souligne que le registre signifiant perd sa prééminence. En ce point siège la fonction de l’exception : Il existe un x tel que non-phi de x. Il y a un père fondateur, Réel, qui n’a pas besoin de porter le nom propre auquel il va donner naissance pour sa lignée. Si je m’appelle Boulanger, c’est parce qu’il y a eu un premier boulanger qui ne s’appelait pas Boulanger mais qui l‘était. En ce point donc, le Réel de la fonction surmonte bien le Symbolique du nom. Ce n’est pas comme le souligne Lacan, que l’exception confirme la règle, c’est plutôt qu’elle la fonde. Ce premier de la lignée, comme exception, il fonde la lignée comme telle et notre dette à son égard tout aussi bien. C’est bien cette fonction de l’exception du nom qui est balayée par le discours maniaque comme mélancolique. Le mélancolique comme la patiente de François Leuret qui postule « la personne de moi-même n’a pas de nom », le maniaque qui, jouant régulièrement sur les mots à l’endroit de son nom propre, rabat la fonction de son nom à une signification et fait disparaître ici la place d’exception qui fonde la fonction du nom propre.
Il me semble essentiel de souligner que ce le lapsus de nœud, comme s’exprime Lacan, conduit à libérer le registre de l’Imaginaire et à enchainer, voire à fusionner Réel et Symbolique. Cette écriture vient donc rendre compte du délitement du registre Imaginaire : les registres « ne consistent qu’à ce qu’ils se nouent », souligne Jacques Lacan. Ici le rond de l’Imaginaire dénoué perd progressivement toute consistance. Le rond du Symbolique perd sa caractéristique de venir représenter le sujet, il ne vient plus que renvoyer à une dimension de Réel ; les mots sont voués soit à une fuite éperdue, soit à venir prendre une dimension de Réel, comme dans le discours du syndrome de Cotard. C’est en tout cas une lecture borroméenne possible de la maniaco-dépressive qu’à la suite de ces journées, il me semble possible de proposer.
Je reviens sur la formule de la patiente, effectivement maniaco-dépressive, que je vous restituais à l’instant : « Bipolaire c’est poétique : il y a le pôle nord et le pôle sud, les deux pôles de la famille : le père et la mère, il y a aussi la bisexualité. On peut travailler ça, plus que Psychose Maniaco-Dépressive ». Il y a effectivement un autre mystère de la Psychose Maniaco-Dépressive, ce sont les phases que, faute de mieux, les aliénistes ont nommées « intervalles lucides » et au cours desquels il semble bien effectivement que les oppositions signifiantes puissent retrouver une certaine efficience, que le sujet, voire le nœud, puisse retrouver une certaine consistance, une certaine tenue. On y voit régulièrement le sujet pouvoir retrouver une certaine place, une insertion sociale dans le monde, sur un mode qui ne manque pas de surprendre le praticien qui a pu assister à la violence de la symptomatologie maniaque ou mélancolique, parfois peu de temps auparavant, priver au moins temporairement le même patient de toute place sociale.
Tout n’est cependant pas résolu au cours de ces moments de rétablissement et il me semble que le lapsus de nœud que j’indiquais à l’instant reste repérable. Le propos de ces patients au cours des intervalles lucides reste marqué par une absence de refoulement en tant qu’il est initié par cette fonction d’exception instaurée par le nom propre. Leur position reste également marquée par le peu de dette à l’égard de cette figure d’un père originaire en tant qu’il vient instaurer une place d’exception.
Il n’en reste pas moins que les modalités dont ces patients, qui ont traversé différents épisodes maniaque ou mélancolique, parviennent à des phases de stabilisation durable ne me semble pas pouvoir être systématisées sur un mode univoque. Ces stabilisations me semblent presque relever de solutions à chaque fois singulières, évoquant le terme utilisé par Lacan dans la Question préliminaire à tout traitement possible des psychoses de « solutions élégantes », au sens d’une démonstration mathématique, c’est-à-dire d’un effort de stabilisation soumis à sa propre rigueur logique. Je me permets cependant d’en indiquer quelques-unes des solutions qui semblent pouvoir se repérer avec une certaine régularité.
Il y a d’abord l’issue paranoïaque du moment maniaque ou mélancolique. Le patient qui le temps de l’accès mélancolique se trouvait réduit à l’objet d’infamie semble pouvoir constituer un écart entre sa propre position et cet objet : « On veut me réduire à un être infâme, on propage les propos les plus répugnants à mon égard, mais je ne vais pas me laisser faire. On n’aura pas ma peau sans que je me défende jusqu’au bout ! » Défense, donc du sujet contre cette réduction à l’objet d’infamie que nous retrouvons avec régularité chez les classiques, me semble-t-il. Vous trouverez dans les Leçons cliniques de Jules Séglas des situations qui s’attachent à souligner des formes de passage entre mélancolie et paranoïa.
Il y a également la situation de ces patients qui paraissent se soutenir d’une circulation entre deux langues, voire entre deux pays, circulation qui semble à même de les protéger des effets déflagrants du Réel d’une seule langue. Emilie Abed au cours de ces journées a pu souligner la fonction d’une telle circulation entre deux langues. Je me permettrais de vous souligner le caractère paradoxal de ces solutions élégantes puisqu’elles semblent venir se jouer au lieu même où se manifestent les phénomènes élémentaires dans leur dimension déflagrante. Ainsi, une patiente dont l’accès maniaque se caractérise par ce que Marcel Czermak appelle un « polyglottisme total », le passage permanent d’une langue aux autres langues, peut se spécifier par des phases de stabilisation qui instaurent un effort de circulation entre deux ou trois langues voire entre deux pays sur un mode spécifique ou par une activité de traduction régulière.
Il y a enfin, je terminerai là-dessus, cette situation, soulignée par le problème XXX d’Aristote, comme par Lacan au sujet du cas de Joyce, d’une solution créatrice comme venant suppléer au défaut instauré par la carence du nom. Ce type de solution me semble également marqué de la même ambiguïté. Je cite un passage du Sinthome au cours duquel Lacan évoque l’écriture de James Joyce : « Sans doute y-a-t-il là une réflexion au niveau de l’écriture. Je veux dire que c’est par l’intermédiaire de l’écriture que la parole se décompose en s’imposant, en s’imposant comme telle à savoir dans une déformation dont reste ambigu de savoir si c’est de se libérer du parasite parolier dont je parlais tout à l’heure, qu’il s’agit ; ou au contraire de quelque chose qui se laisse envahir par les propriétés d’ordre essentiellement phonématique de la parole, par la polyphonie de la parole. » Cette pente à « se laisser envahir par les propriétés essentiellement polyphonique de la parole », n’est pas sans évoquer la symptomatologie de la manie. L’art de Joyce consisterait, je cite toujours Lacan, à « se laisser envahir par les propriétés polyphoniques de la parole », pour « faire disparaître le langage même, (…) lui imposer une sorte de brisure, de décomposition, qui fait qu’il n’y a plus d’identité phonatoire ».
Je termine donc sur cette capacité de la psychose à remanier ce qui se présente initialement comme phénomène élémentaire pour pouvoir en constituer une « solution élégante », une possibilité de rétablissement à chaque fois singulière mais souvent durable et à même de protéger du délitement de la structure. C’est pour moi également une façon de souligner combien la position de celui qui peut accueillir la possibilité d’une telle solution est ici déterminante. La dimension transférentielle, en tant qu’elle est ici celle du praticien, de l’analyste, me paraît ici essentielle : accueillir une telle solution élégante et souvent inattendue, surprenante, c’est se refuser à adopter une position normative qui n’envisagerait la stabilité des intervalles lucides que sur le mode univoque d’un équilibre de l’humeur, d’une tiédeur risquant toujours de sombrer dans le caractère soit bouillonnant soit glacé de la manie ou de la mélancolie.
Je vous remercie de votre attention.